Al Comune di Piacenza
c/o Ufficio Cimiteri 
via Caorsana, 26

   DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
   (Artt.47 e 38 del D.P.R. 28.12.2000 N.445)
Il/I sottoscritto/i
 COGNOME E NOME	 Luogo, data di nascita e residenza	Relazione di parentela
con il defunto	

			

			

del defunto/a _____________________________       nato a ___________________

il_____________________  in vita residente a ______________________________

deceduto a ______________________________  il ______________________
essendo legittimati ad agire in virtù del grado di parentela, secondo quanto previsto dagli artt. 74, 75, 76 e 77 C.C., consapevoli delle sanzioni previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, 
 DICHIARA/DICHIARANO
 •	Che in vita il/la defunto/a di cui trattasi non ha espresso per iscritto contrarietà alla cremazione, e quindi manifesta/manifestano la volontà, ai sensi degli artt. 47 e 38 del   D.P.R. 28.12.2000 n. 45, che i resti mortali dello stesso vengano cremati;
 •	che non esistono altri parenti viventi di pari grado con il defunto.                                

PIACENZA,lì___________________                              
________________________

________________________

________________________

________________________

(firme)                                                                    
Si allega fotocopia dei documenti

Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:
 •	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità : procedimento per il rilascio dell'autorizzazione alla cremazione.
 •	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: predisposizione dell'autorizzazione su P.C., trasmissione di copia dell'autorizzazione alla cremazione ai responsabili del forno crematorio dove avverrà la cremazione, archiviazione della pratica cartacea.
 •	Il conferimento dei dati è obbligatorio per l'emissione del provvedimento di autorizzazione alla cremazione e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata  emanazione dell’atto conclusivo del procedimento .
 •	I dati  saranno comunicati a: Responsabile del forno crematorio al fine della cremazione .
 •	Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Piacenza, piazza Cavalli 2 – 29121 Piacenza.
 •	Il Responsabile del trattamento è il Dirigente della Direzione Operativa Servizi alla Persona e al Cittadino, Servizi demografici e Statistici.
 •	L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza  è consultabile nel sito Internet : www.comune.piacenza.it 
 •	In ogni momento potrà esercitare i suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente.
Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
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Per presa visione.
L’interessato/gli interessati