0040

    ENTE  DESTINATARIO

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DICHIARAZIONE CUMULATIVA SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
 (Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________

nato/a a _________________________(prov.)__________il ____/_____/______

residente a ___________________________in via_____________________________________n.______

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 76 e 75 D.P.R. n° 445 del 28/12/2000), sotto la sua personale responsabilità, 

dichiara
ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000:

•	di essere nato/a _______________________________ ________________ il   ____/____/________ 

•	di essere residente a _______________________ via________________________________ n.____

•	che la propria famiglia è così composta: 
1-cognome                                                               nome                                                               capofamiglia	
2-cognome                                                               nome                                                               	
3-cognome                                                               nome                                                               	
4-cognome                                                               nome                                                               	
5-cognome                                                               nome                                                               	
6-cognome                                                               nome                                                               	
7-cognome                                                               nome                                                               	
8-cognome                                                               nome                                                               	

•	di essere di stato civile:
•	celibe / nubile (eventuale matrimonio annullato)_________________________________________
•	coniugato con___________________________a______________________data___/___/_______
•	vedovo/a di___________________________________________deceduto/a il  ___/___/_________
•	divorziato/a da __________________________________________________________________
precedente matrimonio in Comune di ______________________________data  ___/___/______
•	di essere cittadino: __________________________________________________________________

Piacenza, data  ___/___/___________		firma:___________________________

Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. 445/2000 la presente dichiarazione può essere resa con le seguenti modalità:
•	Via fax, allegando copia del documento di identità del dichiarante;
•	Per via telematica se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta di identità elettronica;
•	Firmando davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione della sottoscrizione.