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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ
PAGAMENTO TARDIVO DI UN ASSEGNO
(art. 21 e 47 D.P.R. 445/2000)

Quietanza liberatoria

Il/la sottoscritto/a __________________________________, nato a _____________________ 
il _______________________ residente a ___________________________________________  via____________________________   nr ____. 
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamante dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000.

DICHIARA
in qualità di legittimo prenditore dell'assegno nr. _____________________________________ di € _________________ (euro _____________________________________) emesso in data _______________________, tratto sulla banca _____________________________, filiale di ___________________________, sul conto corrente nr. ______________________________ intestato a ______________________________________________________________________
di aver ricevuto in data odierna dal Sig. ___________________________________________, emittente dell'assegno sopra citato, il totale dell'importo facciale ed il pagamento degli interessi, della penale e delle spese di protesto, a norma di quanto previsto dall'articolo 8 della legge del 15 dicembre 1990 nr. 386 modificata dal Decreto legislativo 30 dicembre 1999 nr. 507, e pertanto di non avere più nulla a pretendere.

Luogo e data	Firma
	________________________________

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SOTTOSCRIZIONE AUTENTICATA DA PUBBLICO UFFICIALE
Ai sensi dell'art. 21 del D.P.R. 445/2000 attesto io sottoscritto __________________________ che la sopra riportata sottoscrizione è stata apposta in mia presenza, dal dichiarante della cui identità mi sono accertato previa esibizione di _______________________________ nr. ______________________ rilasciato in data __________________________ da _________________________.

Luogo e data	Firma
	________________________________

MARCA DA BOLLO EURO 16,00